烟台毓璜顶医院乳腺外科刘岩青副主任医师:乳腺癌的规范化诊治

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刘岩青（左四）团队在查房

烟台论坛客户端4月14日讯（通讯员：李成修 崔方荣 李凌峰）乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤。目前乳腺癌治疗主要采用以外科手术为主的综合治疗策略。随着综合治疗手段的进步和完善，患者生存期显著延长，乳腺癌的治疗进入了追求治疗效果最优化的新阶段。因此,我院组建乳腺癌联合门诊,这种诊疗模式更强调患者的“全程管理”，是术前及术后多学科诊疗（ＭＤＴ）的有利补充，其将乳腺肿瘤整形、乳房重建及修复等外科技术、内科等综合治疗纳入乳腺癌患者诊疗随访的全过程,从而进一步提升乳腺癌综合治疗的临床规范水平，优化治疗效果，并且进一步提高患者满意度。

1. 乳腺外科在乳腺癌联合门诊中的主要作用有哪些?

外科手术是乳腺癌综合治疗中的主要方法，但是局部治疗的彻底性和患者乳房外形的完整性、美观度往往不可兼得。近年来，随着乳腺癌综合治疗水平的提高和乳腺外科的发展，结合整形外科的理念和手段，在保证肿瘤安全性的前提下对患者乳房进行整复甚至美容手术，成为乳腺外科领域重要的发展方向。越来越多的循证医学证据显示，在部分乳房切除或全乳切除的同时或延期行乳房重建手术，不仅不会影响患者的预后，还可以获得良好的美容效果，改善患者的生活质量。

对于以往不能行手术切除的局部晚期乳腺癌,以及综合治疗后经多学科评估病情得到控制并稳定的部分晚期乳腺癌患者,由于显微外科和皮瓣技术的快速发展,也获得了根治性和创面修复的手术机会。因此，乳腺肿瘤整形与乳房重建修复外科手术，已经成为乳腺癌多学科诊疗中不可或缺的重要组成部分。

2.保乳、整形保乳及乳房重建手术怎么选？

保乳手术也就是保留乳房的乳腺癌手术，其联合术后放疗可以达到全乳房切除同样的手术效果。保乳手术的适应症：（1）肿瘤大小≦3ｃｍ；（2）肿瘤大小和乳房的比例适中；（3）要有一定的放疗技术；（4）患者有保乳手术的意愿。

整形保乳手术是把整形外科技术应用到保乳手术中，从而使部分行常规保乳手术无法保证术后美观效果的患者既能避免全乳切除术，也能获得更好的乳房外形。这种技术最初流行于欧洲，而最终在全球范围内被广泛接受。

乳房重建手术，顾名思义，是行全乳房切除术后的乳房再造手术。

对于符合保乳指征的患者，应优选保乳手术，必要时联合整形技术行整形保乳手术；对于不适合保乳手术的患者，建议行详细的术前评估，医患行充分的沟通后选择合适的乳房重建手段。此外，对部分无法行保乳手术的患者，还应该充分讨论行术前新辅助化疗使肿瘤缩小进而争取行保乳手术的可能性。

刘岩青（右二）团队讨论手术方案

３.乳房重建手术方式有哪些？

一般来说乳房重建没有年龄限制，只要健康状况允许并无法接受乳房全切的患者以及行全乳房切除术后无法忍受失去乳房痛苦的患者均可行乳房重建。

“乳房重建”手术从时间阶段上分即刻重建和延期重建。即刻重建是在行乳房切除后即刻重建乳房，和手术治疗同时进行。这样会使患者没有乳房缺失的体验，也就不会有因乳房缺失而带来的精神上的压抑。延期重建则是在全乳房切除术后一段时间再进行的。患者经历了乳房缺失的痛苦，对于重建有充分的准备和需要，乳房重建后不仅能恢复女性的身体曲线美，也能修复女性心灵上的缺失感。

根据“乳房重建”使用的材料的不同，乳房重建的方法分为自体组织重建和假体重建。自体组织重建多选取患者的身体组织部位如背部或腹部取出的组织做成皮瓣，再造新的乳房。其重建的乳房形态及手感更自然，但手术创伤较大。假体乳房重建，只需要在乳房原有的手术范围内联合适合的假体就可以完成乳房重建，使患者拥有一个更好的乳房外形。

4.有术后无瘢痕的乳腺癌手术方式吗?

腔镜是微创外科的代表性技术。腔镜下行保留乳头乳晕的全乳房切除联合假体乳房重建可达到术后无瘢痕且外形美观的手术效果，且其外科学可行性和肿瘤学安全性已经得到循证医学的证实。

此术式主要优势在于：以腋窝为手术切口，通过腋窝单切口完成整个乳房腺体切除及假体植入，手术疤痕十分隐蔽和美观，年轻女性更加受益，术中创伤小，术后恢复快。同时腔镜乳房重建较传统开放手术在费用上差别基本不大，是目前最佳的乳房重建手术方式。

5.乳房重建后的乳房没有乳头乳晕怎么办?

部分行即刻乳房重建手术由于肿瘤安全性问题术中未保留乳头乳晕的乳房重建患者，以及行全乳房切除术后无法忍受失去乳房痛苦，延期重建乳房的患者，术后虽然拥有了乳房的大体外观，但乳头乳晕的缺失仍使再造的乳房美中不足。乳头再造有很多种手术方式，而局部的“箭形”及“三叶草”皮瓣技术可以再造乳头外观，必要时也可以选择辅助技术，常用的有真皮移植物、软骨及脂肪移植。同时待再造乳头外观稳定３月后推荐行乳头乳晕纹绣术，使再造的乳房达到更逼真的外观效果。

6.确诊晚期或者局部晚期乳腺癌还有进行外科治疗的必要吗？

乳腺癌不同于其他癌症，由于综合治疗效果较好，即使在肿瘤负荷大或者发生局部复发或转移，仍有很长的生存期，期间如果不对乳腺病灶进行处理，经常会出现皮肤溃疡、出血、感染、疼痛等严重的局部并发症，对患者的生理和心理带来严重的打击。因此对这类患者的手术治疗对于控制局部症状、改善生活质量具有重要意义。

目前认为，对于局部复发病灶，如果能常规手术切除，则应先行手术治疗，然后再考虑应用解救化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗和放疗等全身治疗；如果病灶无法切除，则可先进行全身治疗，使病灶缩小变成可切除后，行手术切除，如全身治疗效果欠佳，可以联合转移自体皮瓣技术进行病灶的根治性切除和创面修复手术。

对于乳腺癌出现远处转移的患者，总体预后较差，但是对于孤立转移的患者，应采取个体化治疗，能耐受手术治疗者，应尽可能考虑手术切除，然后再进行全身综合治疗。

总之，乳腺癌的治疗需要多学科协作的联合治疗，不管是诊断时已经存在远处转移的乳腺癌，还是术后出现的复发转移，都不应该忽视手术这个重要的治疗手段。

烟台毓璜顶医院乳腺外科副主任医师刘岩青

专家简介

刘岩青，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，美容外科主诊医师。中国康复医学会修复重建外科专业委员会第一届体表肿瘤整形学组委员，山东省临床肿瘤学会乳腺青年专家委员会副主任委员，山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会保乳整形学组委员，山东省临床肿瘤学会乳房重建修复学组委员。主持市级课题2项，参与国家级及省级课题多项，以第一负责人获市级科学技术进步二等奖一项，发表国内外论著10余篇，参编著作2部。

擅长乳腺疾病的综合及规范化治疗，手术治疗包括乳腺肿瘤微创旋切手术，早期乳腺癌的保乳手术，前哨淋巴结术，乳癌改良根治术以及局部晚期乳腺癌的皮瓣修复手术，尤其擅长乳腺腔镜手术（男性乳房发育以及乳癌术后假体及自体组织乳房重建），乳房重建（包括一期以及二期假体乳房重建以及背阔肌肌皮瓣,腹直肌肌皮瓣等各种皮瓣的乳房重建）及乳腺整形手术（巨乳缩小手术，乳头再造等）。

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